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Formule de demande de services

Pour demander des services de Nexus Santé (anciennement le COIP), remplissez la formule ci-dessous. Nous travaillerons avec vous à l'établissement d'un plan de service qui répondra le mieux à vos besoins. Veuillez noter que nos services bilingues (français et anglais) ne sont actuellement offerts qu'en Ontario. Nous ne pouvons pas garantir une consultation à moins de six semaines d'avis ou un atelier à moins de trois mois d'avis.

Il est possible que la réponse ne soit pas immédiate, mais nous communiquerons avec vous dès que possible. Pour une réponse rapide, envoyez-nous directement un courriel ou téléphonez au Nexus Santé. Merci de nous faire part de vos commentaires.

Date de la demande :

1. Renseignements sur le demandeur

Nom :

Nom de l'organisation ou du groupe :

Titre du poste occupé :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Télécopieur :

Courriel :

2. À partir de la liste qui suit, veuillez indiquer le type de service que vous désirez (un ou plus).

Atelier

Rétroaction sur votre travail

Brève séance de formation

Information et ressources

Facilitation

Autre (Précisez ci-dessous.)

Consultation


3. Désirez-vous obtenir le service voulu en français ou en anglais? Cochez la case qui convient.

Anglais

Français

Anglais et Français

 

4. Décrivez brièvement la situation dans votre communauté ou organisme et expliquez ce que vous désirez accomplir au moyen de la consultation demandée.

5. Avez-vous déjà parlé à quelqu'un de Nexus Santé au sujet de cette question ou consultation? Dans l'affirmative, à qui avez-vous parlé et de quoi avez-vous discuté (réponse brève svp)?

6. Quand aimeriez-vous que la consultation ait lieu?


7. Souhaitez-vous que nous prenions d'autres aspects en considération?